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太平人寿内蒙古分公司3·15【保障权益】系列2:直击典型案例,理赔少走弯路

偏见来源于无知,来源于不了解。目前社会大众对于保险公司的拒赔案例,片面的会认为保险公司“店大欺客,这也不赔,那也不赔”。这样的偏见往往会以偏概全的忽视保险真正的作用。其实保险公司的每一个拒赔案例,都会有理有据,详细的说明拒赔结论的原因。本篇文章会用一些典型的案例来展示拒赔的常见原因,使客户了解“拒赔结论”的原委,从而理赔“少走弯路”。

案例1

2021年6月,客户W女士为其丈夫W先生购买了太平综合意外伤害保险。2022年10月,W先生因驾驶朋友车辆发生意外,导致十级伤残。保险公司审核理赔资料后,发现W先生驾驶的车辆无有效的行驶证件,属于保险责免事项,故作出拒赔结论。

案例2

2021年L女士为其丈夫M先生购买超e保,M先生于2022年6月因眼痛、视觉模糊等症状住院治疗,被医院诊断为圆锥角膜病症。M先生出院后到公司申请理赔。经审核后,公司作出拒赔结论。原因如下:圆锥角膜疾病属于先天性疾病,属于保险责免事项,故作出拒赔结论。

案例解析

责免条款是保险合同里明文规定的不赔的情况。

下述为常见的一些共性责免条款内容:

1. 主观因素与不可抗力:故意行为、违法行为、酒驾、战争等;

2. 不报销的范围:既往症和非合同约定的范围(如:意外医疗责任不包含因疾病原因导致的门诊治疗费用补偿不保);

3. 不报销的项目:患精神类疾病、艾滋病、整形美容、遗传病、先天病、怀孕相关、牙科相关、康复性治疗、高风险运动、职业运动等,都是不能报销的。


[责任编辑:赵鑫华]