慢性病病程长、用药周期久，既是基层公共卫生服务重点，也是医保基金精细化治理的关键领域。在医保基金突出问题专项整治工作持续纵深推进背景下，杭锦后旗卫健委跳出静态台账管理、诊室坐等就医的传统思路，深入监测户家中开展遍访，持续构建慢病管护“一档三联管护机制”（一档，为慢病监测户建立一人一档动态健康台账，落实一人一策个性化管护方案；三联，构建旗卫健委统筹调度、乡镇卫生院具体落实、村卫生室兜底保障的纵向三级联动），推动健康管理关口前移，同步提升群众慢病管控意识与医保政策知晓水平，实现健康帮扶巩固、医保基金规范运行双向协同。
今年以来，全旗16家乡镇卫生院院长一家社区卫生服务中心主任亲自带队、分片包抓、下沉一线，深入全旗3184户监测户、脱贫户开展全覆盖入户遍访。医务人员走进群众家中，开展现场体格监测、面对面问诊评估、一对一用药指导、点对点政策宣讲，逐项核验健康档案随访信息，摸清患者病情控制、服药依从性、饮食作息、家庭康复条件等真实情况，动态更新慢病管理台账。通过上门近距离服务，打通慢病监测基层末梢，确保重点监测对象纳入持续健康管护体系，实现慢病监测不留盲区、不漏一人。
“慢性病重在日常监测、源头管控。推行‘一档三联管护机制’，把服务送到群众家门口，就是推动慢病管理由‘被动管台账’向‘主动管健康’转变。”杭锦后旗卫健委副主任周勇介绍。全覆盖入户遍访，既能精准摸清监测户健康底数，及时完善健康档案、落实个性化干预方案，又能面对面讲解慢病管理、医保报销相关政策，持续提升群众健康素养和政策知晓度，在巩固健康帮扶成果的同时，从源头引导群众规范就医合理用药，守护好医保基金安全。
入户现场，医务人员把慢病健康科普和医保惠民政策宣讲一体推进，细致解读慢性病分级随访、门诊报销、居家康养相关政策，普及合理膳食、适度运动等慢病自我管理知识，现场回应群众就医用药疑问。推动群众从被动接受随访，转变为主动做好慢病管控、规范合理就医，持续提升慢病管理与医保政策知晓率。
基层健康网底稳固，民生保障才有根基。近年来，杭锦后旗卫健委坚持以人民健康为中心，健全防、治、康、管一体化健康管理体系，深入贯彻落实习近平总书记在全国卫生与健康大会上重要讲话精神，对标建设强大健康管理能力要求，依托“一档三联管护机制”，将重点人群慢病监测作为巩固健康帮扶成果的基础性工程。常态化开展慢病筛查建档、季度随访、健康体检、健康干预、动态监测，慢病签约率达100%。按照分类管理、精准帮扶原则，持续落实一人一档、一人一策，稳步提升慢病规范管理率、病情控制率，降低并发症发病风险，从源头减少无序就医，助力医保基金安全可持续运行，夯实乡村振兴健康根基，不断增强群众健康获得感。
下一步，杭锦后旗卫健委将持续深化医防协同理念，固化院长带队入户遍访、分片包联、定期核查的工作机制。聚焦高龄、独居、重病、残疾等特殊慢病群体，持续优化个性化健康干预方案，做细做实慢病常态化监测。持续扩大健康科普与医保政策宣讲覆盖面，提升群众健康素养，以精细化基层公共卫生服务，统筹抓好慢病管护和医保基金规范化治理，持续巩固健康帮扶成效，守护好群众身体健康与医疗保障权益。（郑诗雨）
