本网讯(北方新报正北方网记者 王利军)6月7日,记者从呼和浩特市医疗保障局了解到,《城乡居民基本医疗保险意外伤害医疗费用结算事宜的通知》已与日前印发,参保人员在无第三责任人情况下发生的政策范围内意外伤害医疗费用由医疗保险基金按规定支付。
具体支付标准如下:意外伤害统筹支付费用计入城乡居民基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额。其中,纳入支付范围的意外伤害门(急)诊医疗费用,在一个年度内符合政策范围的费用累计超过100元以上的部分按90%支付,最高支付限额为2000元,意外伤害门诊支付费用与门诊统筹支付费用及“两病”门诊保障统筹支付费用合并计算,年度最高支付限额为2400元。
纳入支付范围的意外伤害住院医疗费按《呼和浩特市城乡居民基本医疗保险实施办法》中普通疾病住院支付的相关规定执行,达到大病保险起付标准的按相关规定享受大病保险待遇。
参保人员在本市发生意外伤害需住院治疗的应该选择定点医疗机构。定点医疗机构治疗医师在患者入院之日起48小时内按要求完成《城乡居民医疗保险意外伤害备案表》(以下简称《备案表》)的填写。
参保人员在统筹区外突发意外伤害在定点医疗机构住院治疗的,应在入院之日起3个工作日内向参保地旗县区医保经办机构办理意外伤害备案,出院后在旗县区医保经办机构办理报销时,按要求填写《备案表》中的基本信息和意外经过。旗县区医保经办机构应询问、查阅备案记录和病历记录,并在收到材料10个工作日内完成核查确认,做出处理结论,属于支付范围的费用在规定时间内按规定给予报销。
因本市三级定点医疗机构医疗技术、设备条件所限,需转往区外异地三级或二级及以上专科定点医疗机构住院治疗的,参保人员在办理异地就医备案的同时办理意外伤害备案,确定无第三责任方的,医保经办机构可开通异地直接结算。
意外伤害后续治疗需做二次手术或多次住院后续治疗的,应按照新发意外伤害重新履行备案程序。
参保人员因意外伤害在定点医院门(急)诊治疗发生的医疗费用,凭以下材料到参保地的旗县区医保经办机构报销:
1.门诊收费收据原件;
2.病情诊断证明;
3.费用明细清单;
4.医疗保险经办机构认为有必要提供的其他证明材料。参保人员所在部门(工作单位、学校、村(居)民委员会)或事故见证人出具的意外伤害发生时间、地点、原因和经过的情况证明材料。
参保人员在定点医疗机构发生的属于支付范围的意外伤害住院医疗费用,实行“一站式、一单制”即时结算,属于医疗保险统筹基金支付的部分由定点医疗机构记账管理,与医保经办机构和大病保险承办机构按协议结算。
参保人员因意外伤害在统筹区外定点医疗机构住院治疗发生的医疗费用,凭以下材料到参保地旗县区医保经办机构报销:
1.完整住院病历复印件;
2.病情诊断证明 ;
3.住院收费收据原件;
4.费用明细清单;
5.参保人员所在工作单位、学校、村(居)民委员会或事故见证人出具的意外伤害发生时间、地点、原因和经过的情况证明材料;
6.责任不明确的需由公安机关、人民法院等部门出具的责任认定材料;
7.医疗保险经办机构认为有必要提供的其他证明材料。
参保人员由于第三人的侵权行为造成伤病的,其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用由参保地旗县区医保经办机构按照规定支付。第三人不支付或者无法确定第三人的,参保人可向参保地旗县区医保经办机构提出书面申请,旗县区医保经办机构按照《社会保险基金先行支付暂行办法》有关规定执行。
参保人员因下列情形发生的意外伤害医疗费用,医疗保险基金不予支付:
1.因工伤事故、医疗事故等产生的医疗费用;
2.按规定应由第三方承担赔偿责任的意外伤害费用;
3.在境外就医的发生的意外伤害医疗费用;
4.国家、自治区规定的其他不可纳入医疗保险基金支付范围的医疗费用。
此外,参保人员隐瞒真相,虚构事实,提供虚假证明材料及伪造外伤医疗文书等情况的,意外伤害医疗费用不予支付;造成基金损失的,除追回损失的基金外,按照有关规定给予相应处罚;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
定点医疗机构、医保经办机构与患者或家属串通,隐瞒真相,编造虚假材料、伪造外伤医疗文书等骗取医保基金的,按照有关规定依法追究当事人责任。
据了解,2022年1月1日前发生的医疗费用,仍由大病保险承办机构按政策规定给予报销(住院治疗的以出院时间为准)。