一、完善组织网络。依托现有医疗卫生资源，根据相关医疗卫生机构职责，建立健全一张集防、治、管为一体，覆盖旗、乡、村三级，职责清晰的慢性病综合防治网络。
二、创新运行机制。医防结合，理顺防、治、管三方职责，创新一套行之有效的运行机制。按照常住地管理原则实行日常随访管理，做到服务“三到位”（到村到户到人），同时落实慢性病 “双向转诊”、“分级诊疗”制度，对重点人群实行一级预防。
三、规范服务内容。规范诊疗、随访服务，通过抓规范、创示范、严考核强化慢性病管理工作。将慢性病综合防控纳入基本公共卫生绩效考核内容，并实行一季一督导，一季一通报，一季一 追踪，一季一整改工作机制。
四、搭建发现平台。以突出发现率为重点，搭建一个有效的发现平台，拓展发现渠道，扩大防控工作的受益面。