日前，内蒙古自治区出台《关于推进家庭医生签约服务的实施意见》（以下简称《意见》）。家庭医生签约服务是以全科医生为核心，以家庭医生服务团队为支撑，通过签约的方式，与签约家庭及其成员建立一种长期、稳定的服务关系，以便对签约服务对象的健康进行全过程维护，为签约家庭和个人提供安全、方便、有效、连续、经济的基础医疗服务和基本公共卫生服务。
事实上，今年6月，国务院医改办、卫计委等七部门就联合制定了《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》，要求2016年在200个公立医院综合改革试点城市开展家庭医生签约服务，优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人等人群，以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者等。到2017年，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。
家庭医生，以签约的形式向家庭每个成员提供个性化健康服务，及时满足他们日常求医和保健需求。首先，建立家庭医生制度有助于改善医患关系；其次，健康关口前移，从治病向“前兆治病”转变，将大大降低社会总体医疗支出；另外，形成分级诊疗，将减少患者就诊的盲目性和对大医院的“权威崇拜”，将有效缓解大城市、大医院的看病难的问题。
家庭医生由谁来担任？
家庭医生是为群众提供签约服务的第一责任人。现阶段家庭医生主要由以下人员承担：一是基层医疗卫生机构注册的全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生）。二是具备能力的苏木乡镇卫生院医师和乡村医生。三是符合条件的公立医院医师和中级以上职称的退休临床医师，特别是内科、妇科、儿科、蒙中医医师等。同时还鼓励符合条件的非政府办医疗卫生机构（含个体诊所）提供签约服务，并享受同样的收付费政策。未来随着全科医生人才队伍的发展，逐步形成以全科医生为核心的签约服务队伍。
内蒙古自治区从2011年开始，实施了家庭医生签约服务试点，在服务内容、筹资标准、激励考核等方面进行了积极探索，为改革积累了宝贵经验和广泛的群众基础。但不可否认，内蒙古合格的家庭医生数量较少，同工作发展和群众的需求相比有较大缺口。
居民签约后可以获得哪些服务和便利条件？
《意见》明确，居民与家庭医生签约后，将享受到家庭医生团队提供的基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务。基本医疗服务涵盖常见病和多发病的蒙中医药以及西医诊治、合理用药、就医路径指导和转诊预约等；公共卫生服务涵盖国家基本公共卫生服务项目和规定的其他公共卫生服务；健康管理服务主要是针对居民健康状况和需求，制定不同类型的个性化签约服务内容，可包括健康评估、康复指导、家庭病床、家庭护理、蒙医药中医药“治未病”服务、远程健康监测等。同时，将通过不断优化签约服务内涵来满足居民的多样化医疗卫生服务需求。
《意见》明确，居民在签约后，可在就医、转诊、用药、医保等方面享受差异化的倾斜政策：一是就医方面，家庭医生团队将主动完善服务模式，按照协议为签约居民提供全程服务、上门服务、错时服务、预约服务等多种形式的服务。二是转诊方面，家庭医生团队将拥有一定比例的医院专家号、预约挂号、预留床位等资源，方便签约居民优先就诊和住院。二级以上医院的全科医学科或指定科室会对接家庭医生转诊服务，为转诊患者建立绿色转诊通道。三是用药方面，对于签约的慢性病患者，家庭医生可以酌情延长单次配药量，减少病人往返开药的频次。对于下转病人，可根据病情和上级医疗机构医嘱按规定开具药物。四是医保方面，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线等，签约居民在基层就诊会得到更高比例的医保报销。
签约服务采取什么样的服务形式？
家庭医生签约服务原则上应当采取团队服务形式。基层医疗卫生机构负有明确签约团队的工作任务、工作流程、制度规范及成员职责分工的职责，并要定期开展绩效考核。一是在城市和旗县所在地,社区卫生服务机构家庭医生团队主要由医生、护士、公共卫生医师（含助理公共卫生医师）等组成，二级以上医院以在社区建立“医生工作室”等形式提供技术支持和业务指导。二是在农村牧区，进一步强化乡村一体化管理和固定与流动相结合服务模式的作用，嘎查村设有固定卫生室的，以苏木乡镇卫生院团队为技术支撑，以乡村医生为签约主体，提供团队签约服务；以固定与流动相结合方式提供服务的地区，依托流动医疗服务站，提供团队签约服务。三是二级以上医疗卫生机构支援苏木乡镇卫生院、社区卫生服务机构的医师，要加入签约团队，提供业务指导和签约服务。
居民如何与家庭医生团队进行签约？
居民或家庭可以自愿选择1个家庭医生团队签订服务协议。服务协议将明确签约服务的内容、方式、期限和双方的责任、权利、义务及其他有关事项。每次签约的服务周期原则上为一年，期满后居民可根据服务情况选择续约，或另选其他家庭医生团队签约。鼓励和引导居民就近签约，也可跨区域签约，建立有序竞争机制。
居民或家庭在与家庭医生团队签约时，还可以自愿选择一所二级医院、一所三级医院，建立“1+1+1”的组合签约服务模式，在组合之内可根据需求自行选择就医机构，并逐步过渡到基层首诊;在组合之外就诊应当通过家庭医生转诊，形成有序就医格局。
签约服务如何收费？
家庭医生团队为居民提供约定的签约服务，根据签约服务人数按年收取签约服务费，由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等分担。医保基金与签约居民付费分担比例由各盟市自行确定。基本公共卫生服务项目费用从基本公共卫生服务专项经费中列支。符合医疗救助政策的按规定实施救助。居民签约付费标准，由盟市价格主管部门确定。
家庭医生团队通过签约服务维护好签约居民的健康，可以从源头控制医疗费用增长。同时，鼓励有条件的地区探索实施将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队。探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费，发挥家庭医生在医保付费控制中的作用，合理引导双向转诊。
如何激励家庭医生团队更好地提供服务？
调动家庭医生团队的服务积极性需要采取多方面的激励措施。在收入分配方面，一是将综合考虑社会公益目标任务完成情况、包括签约服务在内的绩效考核情况、事业发展等因素，合理确定基层医疗卫生机构绩效工资总量，使家庭医生通过提供优质签约服务等，合理提高收入水平。二是允许基层医疗卫生机构内部绩效工资分配采取设立全科医生津贴等方式，向承担签约服务等临床一线任务的人员倾斜。基层医疗卫生机构收支结余部分可按规定提取奖励基金。三是鼓励二级以上医院在绩效工资分配上向参与签约服务的医师倾斜。有条件的地方还可以对家庭医生团队以及参与签约服务的二级以上医院医师予以资金支持引导。
同时规定，在编制、人员聘用、职称晋升、在职培训、评奖推优等方面重点向全科医生倾斜。一是将优秀人员纳入各级政府人才引进优惠政策范围，增强全科医生的职业吸引力。二是落实国家和自治区关于基层卫生专业技术人员职称评审政策，合理设置基层医疗卫生机构全科医生高、中级岗位的比例，扩大职称晋升空间，重点向签约服务考核优秀的人员倾斜。将签约服务评价考核结果作为职称晋升的重要因素。三是严格落实城市医疗卫生技术人员晋升职称前到基层服务的政策，帮助基层提高服务能力。四是加强家庭医生及其团队成员的继续医学教育，建立健全二级以上医院医生定期到基层开展业务指导以及家庭医生定期进修制度。提高签约服务质量。五是对成绩突出的家庭医生及其团队，按照国家规定给予表彰表扬，大力宣传先进典型。
解决人才匮乏 推进家庭医生签约服务
然而，要实现《意见》所定的目标，仍有许多难题亟待解决，例如签约服务内涵有待完善、签约服务筹资机制尚不健全、家庭医生开展签约服务的激励不足等。同时，我国目前的家庭医生数量严重不足，而在基层服务的家庭医生与上级医疗机构医务人员在薪酬、职业发展空间等方面仍存在较大差距，长此以往，将更难吸引和留住优质人才。
从北京市卫生计生委的统计数据来看，2015年末，北京市社区卫生服务中心（站）有1979家（其中社区卫生服务中心326家，社区卫生服务站1653家），社区卫生服务中心人员数有28744人（其中卫生技术人员24059人），每个中心平均88.2人；社区卫生服务站人员数2684人（其中卫生技术人员2134人），每站平均1.3人。而将这些社区卫生技术人员的数量按比例与北京市常住人口数量配比，则可发现，北京市的社区卫生技术人员数量还存在着不小的缺口。
对此，不少观点表示，北京市作为首都尚且存在社区卫生技术人员的缺口，更何况是医疗软硬件条件更差的其他地区？在缺少家庭医生的基础上，要推进家庭医生签约服务或许更加举步维艰。
同时还需注意的是，随着我国步入老龄化社会步伐的加快，今后居民对于家庭医生的要求可能更高于现在。家庭医生一方面需要承担居民最基本的医疗需求，另一方面还要负担起一定的养老服务，工作量将更大。而面对越来越多的工作量，与之相对应的薪酬、职业发展空间能否一并上升，也将影响着加入“家庭医生式服务”的医生数量。
可以想见，家庭医生签约服务能否推进，关键在于如何解决当前家庭医生缺乏的难题。而要解决家庭医生缺乏的难题，就要一一化解家庭医生待遇偏低、工作量偏大、社会地位偏低、发展空间偏小等多重障碍，让更多的医疗人才乐于参与其中。（综合《内蒙古晨报》、《中国经济时报》、内蒙古新闻网、人民网）
