随着基本医疗保险制度的全民覆盖，百姓在享受国家惠民政策红利的同时，也不得不面对由于相关改革不到位而出现的一些问题：过度检查，过度用药，医疗费用快速增长，看病难、看病贵。政策红利在无形中被消弭。
这些问题在兴安盟表现得更为突出。我盟的社会平均工资水平一直排在全区末位，医保统筹基金收入的增长幅度远远低于支出的增长幅度，曾连续几年出现“吃老本”的现象，医保统筹基金安全亮了“红灯”。为了促进合理利用医疗服务，提高医保统筹基金使用效率，保证基金安全，按照国家改革要求，我盟在全区率先启动了医保支付制度改革。经过两年多的运作，改革取得了初步成效，参保人员医疗负担有所减轻、医疗费过快增长得到了控制、医保统筹基金支出涨幅回落，实现了三赢。虽然这些年来，我盟医保统筹基金收入比全区的平均数还低30%左右，但参保人员的待遇保障水平却一直位于全区前列。2014和2015年，连续两年作为唯一盟市代表在全国、全区医保工作会议上介绍医保支付改革工作经验。兴安盟的医保支付制度改革工作得到了自治区人社厅和自治区医保局的高度肯定和评价。
“总额控制”，提升管理效能
医保经办机构自身对参保人员医疗费用的控制，主要通过医疗保险支付方式和对定点医疗机构监督考核等手段来完成，而其中最为直接有效的方式就是医保对定点医疗机构的付费方式即医保支付方式。
我盟城镇职工医疗保险制度自2000年11月启动，运行十几年来，一直实行按项目付费为主的付费方式。随着医保体系的不断完善，按项目付费为主体的医保付费方式弊端渐显，对规范服务、过度医疗等防范无力的缺点日益凸显。与此同时，医保统筹基金收入的增长幅度远远低于支出的增长幅度，医保统筹基金安全问题更为突出。因此，实施医保支付制度改革，提高医保统筹基金使用效率，促进医疗保险事业可持续发展势在必行。
在学习借鉴外地先进经验和做法的基础上，2013年10月，乌兰浩特市作为试点地区先行一步，在16家市属定点医疗机构全面实施职工医疗保险统筹基金付费总额控制。2014年，在总结乌兰浩特市试点经验做法的基础上，我盟全面推开职工医保和居民医保统筹基金付费总额控制改革工作。
实施医保付费总额控制改革工作，首先是合理确定总额控制指标。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，结合各旗县市年度基金收支预算安排，综合考虑前三年统筹基金支出情况和各类支出风险因素，合理确定年度总控指标。对定点医疗机构总控指标的确定，由旗县市医保经办机构根据本旗县市年度总额控制指标和定点医疗机构级别、类别、特点以及提供的医疗服务数量和质量，结合医药分开、分级医疗服务体系建设、当年基金收支和医疗费用合理增长等因素，以年度住院费用预算控制额为基数确定。同时，积极发挥医保对医疗服务行为和医疗费用的调控引导与监督制约作用，进一步加强对各定点医疗机构总控方案落实、细化管理的督导工作。
有效协商，兼顾各方利益
定点医疗机构是医保付费总额控制工作的主体和具体实施者，与定点医疗机构建立有效的谈判协商机制是医保付费总额控制工作得以顺利开展和实施的制度保障。在坚持“公开、公平、公正”的原则基础上，各旗县市医保经办机构分别召开了医保付费总额控制指标协商会议，与所属定点医疗机构谈判协商，并全程邀请纪检、监察等部门工作人员参与，主动接受监督，实现了程序的公开透明。
我盟还进一步细化和完善了医疗服务协议相关内容，将最终确定的总额控制指标、医疗服务监管和考核、医疗费用拨付和清算等内容列入《定点医疗机构服务协议》中进行协议管理，明确双方的责任、权利和义务。并对定点医疗机构服务协议中有关结算内容进行了适当调整，实行年度总量定额控制、按月拨付与结算、年终统一清算”的综合结算办法。在开展总额控制的同时，要求定点医疗机构将参保人员住院期间目录外医疗费用控制在住院总费用的10%以内，在保证医保统筹基金安全和参保人员待遇不降的前提下，兼顾医疗机构的利益，让三方都受益。
加强监管，服务不打折扣
作为盟内唯一的地区级综合性三级医院，兴安盟人民医院积极配合医保部门推进支付方式改革。据盟人民医院副书记张丽娟介绍，医院年初会与各个科室签订责任状，细化各科室的平均住院日、平均住院费用、药占比、大型设备检查阳性率等指标，控制药物和医疗服务的合理使用。医院每个月定期召开的例会上，医保工作是各个科室必汇报的内容。针对科室提出在控费工作和医疗服务管理中存在的困难和问题，积极制定解决方案；并互相交流借鉴控费工作做得好的经验与做法，齐力推进付费总额控制工作。
实行医保付费总额控制后，医疗服务会不会打折扣？看病会不会难？针对定点医疗机构可能出现的推诿拒收病人、降低服务标准、虚增服务量等行为，科学设置质量考核指标，完善配套措施，加强对定点医疗机构的约束和监管。医保部门医疗管理工作人员采取网上监控、实地检查、不定期抽查等多种方式，加大对各种违规行为的查处力度，确保医保付费总额控制试点工作有效、平稳运行。
通过一系列行之有效的措施，定点医疗机构的协同配合意识和控费意识明显增强，重点指标均有所下降：
2014年，我盟职工医保医疗费支出同比上涨7.9%，涨幅回落20.8个百分点；次均住院天数同比下降7.8%，降幅7.6个百分点；药占比同比下降2.2%。
2015年，我盟职工医保医疗费支出同比上涨2.5%，涨幅回落5.4个百分点；次均住院天数同比下降8.4%，降幅0.6个百分点；药占比同比下降3.8%。与全国医疗费用年平均增长10%至15%的幅度相比，成效显而易见。
通过运行数据分析对比可以看出来，控费取得了实效，初步遏制了医疗费用的过快增长，降低了参保人员的医疗负担。同时，我盟当期定点医疗机构实际统筹基金支出均在当期总控指标之内，在近几年首次出现基金收支平衡、略有结余的情况。“通过医保支付方式改革，我们今年才算真正松了一口气！”盟医疗保险资金管理局局长乌日根在接受记者采访时感慨地说。
在总结支付制度改革工作经验、做好数据的汇总和分析的基础上，按照国家和自治区的要求，积极探索开展按病种付费、按人头付费和按床日付费等复合型付费方式改革。通过采取综合措施，进一步控制医疗费用过快增长，解决就医难、就医贵的问题，减轻参保人员的医疗费用负担。
